תביעות מול חברות הביטוח

פוליסת ביטוח נועדה לשלם בדיוק ברגע שקורה משבר בריאותי או תפקודי. כשחברת הביטוח דוחה את התביעה, מאשרת אותה חלקית או מעכבת את התשלום, אפשר לבחון את ההחלטה ולתקוף אותה.

סוגי התביעות שהמשרד מטפל בהן

• ביטוח סיעודי – פרטי או קבוצתי, כשהמבוטח זקוק לעזרה בפעולות היומיום.
• אובדן כושר עבודה – כשמחלה או תאונה מונעות מהמבוטח לעבוד ולהתפרנס.
• תאונות אישיות – פיצוי בגין נכות שנגרמה בתאונה, כולל ביטוח תאונות אישיות לתלמידים.
• קרנות פנסיה – קצבת נכות וייצוג בוועדות הרפואיות של קרן הפנסיה.

למה תביעות ביטוח נדחות

הנימוקים הנפוצים לדחייה הם טענה למצב רפואי קודם, טענה לאי-גילוי בהצהרת הבריאות, חריג בפוליסה, או קביעה שהמבוטח אינו עומד בהגדרת מקרה הביטוח. כל אחד מהנימוקים האלה נבחן מול לשון הפוליסה, החומר הרפואי והוראות הדין. לדוגמה מתיק שטופל במשרד ראו הסכם פיצוי למבוטחת בפוליסת סיעוד.

מועדים שחשוב להכיר

• חברת הביטוח נדרשת לשלם את תגמולי הביטוח בתוך 30 יום מהיום שבו היו בידיה המידע והמסמכים הדרושים.
• תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא 3 שנים ממקרה הביטוח.
• בביטוח חיים, ביטוח מחלות ואשפוז וביטוח סיעודי, התקופה היא 5 שנים.
• בתביעת נכות ממחלה או מתאונה, המניין מתחיל ביום שבו קמה למבוטח הזכות לתבוע.

איך מתנהל הטיפול

1. קריאת הפוליסה ומכתב הדחייה, אם התקבל.
2. איסוף החומר הרפואי והתעסוקתי הרלוונטי.
3. פנייה מנומקת לחברת הביטוח.
4. במקרה הצורך, הגשת תביעה לבית המשפט.

מי צריך להוכיח מה

ככלל, המבוטח נדרש להראות שאירע מקרה ביטוח המכוסה בפוליסה, למשל שהוא עונה על הגדרת "אובדן כושר עבודה" או "מצב סיעודי" שבה. חברת ביטוח שטוענת כי חל חריג השולל את הכיסוי היא שנדרשת להוכיח את התקיימותו. חוק חוזה הביטוח קובע גם שתנאים וסייגים המגבילים את חבות המבטח צריכים להופיע בפוליסה בהבלטה מיוחדת או בסמוך לנושא שהם נוגעים לו.

מכתב הדחייה חייב להיות מנומק

לפי הנחיות המפקח על הביטוח והפסיקה, חברת ביטוח שדוחה תביעה נדרשת לפרט בכתב את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה. ככלל היא לא תוכל להעלות בשלב מאוחר יותר נימוק שלא נכלל במכתב הדחייה, אלא בנסיבות חריגות. לכן מכתב הדחייה הוא מסמך מרכזי, וכדאי לשמור אותו ואת כל ההתכתבות שקדמה לו.

הצהרת בריאות וטענת אי-גילוי

טענה שהמבוטח לא גילה מצב רפואי קודם בעת ההצטרפות אינה מביאה בהכרח לשלילת מלוא התגמולים. לפי חוק חוזה הביטוח, התוצאה תלויה בין היתר בשאלה אם נשאלה שאלה ברורה בכתב, אם התשובה ניתנה בכוונת מרמה, ואם מבטח סביר היה מסכים לבטח לו ידע את המצב לאשורו. במקרים רבים התוצאה היא תגמולים מופחתים באופן יחסי ולא דחייה מלאה.

טעויות נפוצות

• הנחה שהתכתבות עם חברת הביטוח עוצרת את מרוץ ההתיישנות. ככלל היא אינה עוצרת אותו, ורק הגשת תביעה לבית המשפט בתוך התקופה שומרת על הזכות.
• שיחה עם חוקר מטעם חברת הביטוח או מסירת גרסה בלי היערכות מוקדמת.
• הגשת תביעה לפי פוליסה אחת בלבד, בלי לבדוק פוליסות נוספות, ביטוחים דרך מקום העבודה וכיסויים בקרן הפנסיה.
• השלמה עם אישור חלקי או עם הפסקת תשלומים בלי לבחון את נימוקי ההחלטה.

שאלות נפוצות

קיבלתי מכתב דחייה. מה עושים?

לא מוותרים ולא ממהרים לחתום על מסמך כלשהו. מכתב הדחייה מפרט את הנימוקים, ואותם בוחנים אחד אחד.

הציעו לי פשרה. לקבל?

כדאי לבחון את ההצעה מול מה שמגיע לפי הפוליסה לפני שחותמים. חתימה על כתב סילוק עלולה לחסום דרישות נוספות.

יש לי גם קצבה מביטוח לאומי. זה פוגע בתביעה?

אלה זכויות נפרדות, אך בחלק מהפוליסות קיימות הוראות קיזוז. הדבר נבדק בכל פוליסה לגופה. למידע על תביעות מול ביטוח לאומי.

איך יודעים אילו פוליסות יש לי?

ניתן לאתר ביטוחים פרטיים באתר "הר הביטוח" של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. כיסויים הכלולים בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים מופיעים בדוחות התקופתיים שנשלחים לעמיתים, וכדאי לברר גם אם קיים ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה.

האם אפשר לקבל תגמולים מכמה פוליסות על אותו מקרה?

זה תלוי בסוג הפוליסה. בפוליסות המשלמות סכום קבוע מראש, כגון תאונות אישיות, ניתן בדרך כלל לקבל תגמולים מכל פוליסה בנפרד. בפוליסות שנועדו לשפות על הוצאה או על הפסד בפועל חלות בדרך כלל הוראות על כפל ביטוח או על קיזוז.

נפגעתם ואינכם בטוחים אם יש עילה לתביעה? צרו קשר לייעוץ ללא עלות: 054-7448044 או דרך עמוד יצירת הקשר.